Mentiras, ética e incentivos

Según la Real Academia Española (RAE), la mentira es una "expresión o manifestación contraria a lo que se sabe, se piensa o se siente". Hay muchos tipos de mentira pero, sin duda, las más peligrosas son las medias verdades. Dice también la RAE que un charlatán es una persona "que habla mucho y sin sustancia, indiscreto y embaucador". Históricamente las mentiras han tenido "las patas muy cortas" pero, en estos tiempos de redes sociales, blogs y webs, a los charlatanes les salen alas. Las mentiras salen gratis y la verdad, a veces, muy cara.

La gente que me conoce sabe que lo mío son los silencios y que, si algo se me da bien, es escuchar. Sin embargo, a veces tu silencio te hace sentir cómplice de una mentira y en esos momentos es necesario contar tu verdad, la que sabes, piensas o sientes. No pretendo convenceros de nada, simplemente esta es mi verdad sobre los incentivos.

Partimos de una verdad entera (que las medias verdades ya hemos dicho que tienen mucho peligro): Las decisiones clínicas las toman los profesionales sanitarios y lo hacen en base a un conocimiento (la evidencia) y a su propia experiencia. El problema es que a veces nos encontramos con que la diferencia entre lo que se sabe y lo que se hace es un mundo. No es un problema de presupuesto, es un problema fundamentalmente ético... de beneficencia, de no maleficencia, de justicia...

¿Por qué?

El desconocimiento, el olvido, las circunstancias concretas del proceso clínico, la falta de tiempo... y la parte subjetiva de la asistencia sanitaria que, por un lado, nos permite adaptar el conocimiento a la persona concreta que tenemos delante, y por otro, nos pone de frente al hecho de que equivocarse es humano.

¿Qué podemos hacer?

Es imprescindible centrar los esfuerzos en el aprendizaje y en la definición de lo correcto pero, además, si tenemos guías clínicas y no las seguimos parece claro que tenemos que ver donde están las barreras, para romperlas(1).

Hablando de mentiras... No somos seres racionales. El homo sapiens es más bien un "homo sentiens" que toma las decisiones más importantes de su vida con el corazón. Los profesionales sanitarios no somos distintos. La evidencia (y El Gerente de Mediado) nos cuentan que lo que nos mueve es lo de dentro, la motivación intrínseca.

Quizás va siendo hora de rendirse ante la evidencia de los límites de los incentivos económicos (puramente extrínsecos) para empezar a hablar de jefes capaces y capacitados, de clima laboral, del valor de las palabras, del sentido de pertenencia y de incentivos centrados en la formación, la compatibilidad de la asistencia con la docencia y la investigación, la conciliación de la vida familiar, la autonomía profesional y la autogestión, el desarrollo profesional y los recursos, el reconocimiento, el prestigio...

Sigamos, por ejemplo, recordando los principios básicos para el cambio según la economía del comportamiento(2):

• La información es necesaria pero no suficiente.
• La inercia es una fuerza opuesta al cambio inversamente proporcional al beneficio que ofrece dicho cambio.
• El exceso de alternativas dificulta las decisiones.
• Más vale pájaro en mano... los incentivos, mejor inmediatos.
• La comparación con el igual nos hace ser mejores: hacer públicos los datos... transparencia.
• Lo imposible no genera esfuerzos: objetivos individualizados y alcanzables.

Los profesionales sanitarios deberíamos hacer lo que tenemos que hacer y eso está en el salario y en la satisfacción personal de hacer las cosas bien, que debería seguir contando. Los incentivos deben "premiar" la excelencia y reconocer el buen ejercicio profesional.

Asociar un incentivo solo al ahorro (en gasto farmacéutico, por ejemplo) es peligroso y, probablemente, hasta poco ético(3). Sin embargo, queramos verlo o no, los profesionales de los sistemas públicos de salud gestionamos dinero público. Igualmente que exigimos a nuestros políticos que, entre dos alternativas parecidas para construir un colegio, elijan la más barata, parece razonable exigirnos a nosotros mismos elegir la alternativa más eficiente que nos permita alcanzar nuestro objetivo, la salud del paciente... del paciente que hoy tenemos delante, del que tuvimos ayer y del que tendremos mañana o dentro de 10 años.

Por otro lado, los incentivos se ven como una guía de actuación y, un mal diseño de aquellos dirigidos a determinadas técnicas o procedimientos, puede hacer que dejemos de hacer actividades imprescindibles a cambio de aquellas que están incentivadas.

Es mentira...

Llegados a este punto intentemos ser serios... Las redes sociales están llenas de atajos pero los atajos siempre han sido caminos oscuros y peligrosos...

No es verdad que recibamos listados de personas mayores para directamente quitarles las estatinas... la verdad es que en estos pacientes, cuando usamos las estatinas en prevención primaria (sin que la persona haya sufrido un problema cardiovascular previamente), los riesgos pueden superar a los beneficios y puede ser recomendable revisar la indicación.

No es verdad que los medicamentos más baratos (genéricos) sean peores que los más caros (los de marca). Nadie lo ha demostrado y sería relativamente fácil si fuera cierto. Al contrario, existen organismos públicos que, entre otras cosas, se dedican a controlar la seguridad y la calidad de los medicamentos comercializados.

Somos gente de ciencias... en su momento elegimos el método científico como eje de nuestro conocimiento dejando la inspiración y las musas para la gente de letras. Los objetivos (y los incentivos) se deben basar en la evidencia y se discuten, igualmente, con evidencia... no es momento de vender crecepelo en medio del desierto para dar sentido a la frase "entre todos la matamos y ella sola se murió".

De los "otros incentivos", los potentes incentivos externos... de la "influencia" de la actividad privada, del papel de la industria farmacéutica... hablamos otro día.

Bibliografía

1. Cabana MD, Rand CS, Powe NR, Wu AW, Wilson MH, Abboud PA, Rubin HR. Why don't physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. Jama, 282(15), 1458-1465.
2. Emanuel EJ, Ubel PA, Kessler JB, Meyer G, Muller RW, Navathe AS, Patel P, Pearl R, Rosenthal MB, Sacks L, Sen AP, Sherman P, Volpp KG. Using Behavioral Economics to Design Physician Incentives That Deliver High-Value Care. Ann Intern Med, 2016 Jan 19;164(2):114-9.
3. Declaración del Comité de Bioética de Aragón: “Ética de los incentivos a los profesionales sanitarios”  (15-04-2015).